LAS COLABORACIONES PROFESIONALES EN LAS CLINICAS DENTALES

La continua llegada de profesionales al sector de la odontología, tales como dentistas e higienistas ha provocado, lógicamente, un incremento de la oferta que se ha traducido en una disminución de los ingresos de las clínicas dentales y por ello, algunos de estos profesionales, se ven obligados a cerrar sus clínicas o, en el mejor de los casos, a simultanear su actividad en ellas a la vez que se ofrecen como colaboradores para otras clínicas, bajo la fórmula del arrendamiento de servicios profesionales.

Así, cada vez, es más frecuente encontrar profesionales de la odontología, que prefieren trabajar para distintas clínicas, (en vez de hacerlo exclusivamente en la suya propia o como empleados a tiempo completo para una sola clínica), por ser aquella modalidad mucho más rentable económicamente e incluso porque, el hecho de poder colaborar con otros profesionales, les enriquece desde el punto de vista de su desarrollo profesional sanitario.

Estos modelos de colaboración profesional, que nuestra moderna sociedad genera y que son una expresión del dinamismo social y la economía, encuentran, en demasiadas ocasiones, obstáculos por parte de la Inspección de Trabajo que se empeña en calificar como contratos laborales relaciones que realmente son, en su origen y en su desarrollo, colaboraciones profesionales mercantiles de dentistas e higienistas con las clínicas dentales. Inspecciones que generan inseguridad jurídica, y que suelen finalizar con actas sancionadoras con graves consecuencias económicas para las clínicas por una interpretación obsesiva, y que las partes no habían pactado. De este modo, un modelo de colaboración económica que debía ser valorada por la Administración como una magnífica solución para muchos profesionales sanitarios así como para nosotros los pacientes termina convirtiéndose en un obstáculo para los agentes económicos y las relaciones profesionales.

Esa inseguridad jurídica ha provocado, durante los últimos años, continuas consultas a nuestro despacho sobre “cómo poder evitar posibles sanciones de la Inspección Laboral”, en los casos de contratación de profesionales independientes mediante contratos de arrendamiento de servicios. Respuesta que vamos a tratar de resumir y simplificar en este artículo.

De forma genérica, será fundamental demostrar que, en la relación que mantiene la clínica con el profesional, existen suficientes indicios que demuestran la autonomía e independencia del profesional. Algunos de estos factores que habrá que acreditar son:

1. La existencia de un contrato escrito y firmado, si bien el título que se le ponga al contrato no será determinante.
2. Debe redactarse un contrato que recoja el interés de las partes por suscribir esa relación mercantil y que recoja, exhaustivamente, la colaboración real que se va a dar entre la clínica y el profesional.
3. Conviene acreditar la existencia de que el profesional dispone ya de su propia estructura; por ejemplo que el profesional tiene su propia clínica o que está trabajando a la vez para otras clínicas.
4. El horario de prestación de servicios se fija de mutuo acuerdo, pero atendiendo la disponibilidad del profesional.
5. El profesional puede, puntualmente, ausentarse o modificar su presencia simplemente notificando dicha circunstancia, de forma que la Clínica gestiona la agenda de sus pacientes para adaptarla a la ausencia del profesional, sin que ello conlleve sanción alguna como ocurriría con un contrato laboral.
6. Cabe también que el profesional proponga a algún otro profesional o compañero que le sustituya ocasionalmente, por así convenirle. Circunstancia igualmente de aplicación cuando los profesionales comunican sus ausencias futuras por actuaciones imprevistas en otros centros, o por asistencia a cursos, congresos, etc…
7. La existencia y presentación, por parte del profesional, de documentación acreditativa de una actividad de profesional independiente, tales como alta en el Régimen de Trabajadores Autónomos, alta como empresario/profesional en la Agencia Tributaria o presentación de una póliza de Responsabilidad Civil para ejercer la profesión de forma independiente.
8. Posibilidad del profesional de manejar la agenda de pacientes de la clínica, organizando sus tiempos de trabajo e incluso aceptando o declinando determinados casos al margen del criterio de la clínica, y actuando conforme a su modus operandi y circunstancias personales.
9. Vincular sus ingresos a unas cantidades relacionadas porcentualmente con los actos médicos que realiza y cobrar los mismos mediante la emisión de una factura que debe ser aprobada por la clínica y que se somete a las reglas fiscales vigentes en cada momento.
10. También en el caso de algunas especialidades, como endodoncias, implantes, ortodoncia, hay veces que, para realizar su trabajo, el profesional libre aporta su propio material, o instrumental, circunstancia ésta que conviene señalar en el contrato y acreditar.

Es evidente que, en caso de inspección por parte de las autoridades laborales, cuantos más indicios se acrediten más posibilidades habrá de demostrar el carácter mercantil de la relación y los actos coetáneos y posteriores del contrato servirán para calificar adecuadamente la naturaleza mercantil de la relación.

Vivimos tiempos de cambios significativos y a nadie le sorprende que,  cada vez, con mayor frecuencia, profesionales de la odontología se desplacen de sus localidades profesionales a otros municipios y ciudades para colaborar con otras clínicas dentales,  asumiendo en sus honorarios los costes derivados de dichos desplazamientos e incluso los alojamientos , cuando se hace necesario.

Soy un defensor de los principios del derecho laboral y bien está su carácter protector, pero el mismo no puede pisotear el respeto por el principio de la autonomía de la voluntad que se plasma en unos acuerdos entre un profesional independiente y una clínica y que supone una revolución de modelos y una gran aportación social y económica en estos momentos.

Y ante esta nueva realidad,  ciudadanos y Administración, debemos saber interpretarla y aplicar las normas, atendiendo a la realidad social de los tiempos actuales y atendiendo al espíritu de las normas.

PARIR POR ORDEN JUDICIAL

Esta semana ha salido en prensa que una embarazada había sido obligada por un juez a inducir el parto en contra de su voluntad, desatando todas las polémicas. La noticia no ha dejado indiferente a nadie, sorpresa del público general, opiniones médicas diversas, aplausos por los colectivos en defensa del menor y grandes críticas de los colectivos que defienden mayor poder de decisión de las mujeres en los partos.

Lo único que parece claro es que, ante la recomendación de los médicos por existir anomalías, la mujer se niega a la inducción, y el hospital pide autorización al juez que la concede. Los Mossos d'Esquadra acuden a la vivienda de la mujer para acompañarla al hospital, unas horas más tarde nace el niño, y ambos se encuentran bien.

Las discusiones comienzan en torno a los motivos por los que el ginecólogo recomendó la inducción, si realmente era necesario, si se informó debidamente a la mujer de todos los riesgos para poder tomar una decisión adecuada, si existió abuso de poder, e incluso si se cargaron las tintas en los informes para conseguir la autorización judicial.

Aunque parece que se ha abierto una investigación y la tónica general en prensa ha sido la de condenar la decisión del ginecólogo y el juez, desde el punto de vista del Derecho, la decisión ha sido desde luego la más recomendable.

El respeto a la autonomía de la voluntad del paciente es un principio básico en esta materia, pero aquí se contrapone a los derechos e intereses del no nacido, e incluso con las obligaciones profesionales del ginecólogo, por lo que los médicos, como garantes de la salud del menor, hicieron lo correcto desde el punto de vista legal, es decir, ponerlo en conocimiento del Juez para que tomase la decisión.

Es cierto que los médicos podrían haber “exagerado” en los informes remitidos al Juez como he leído en varios medios, pero ¿con qué finalidad?

Hablando hace poco con una compañera que colabora con uno de los colectivos que defienden una mayor libertad de decisión de las mujeres en los partos, me comentaba que en España se inducen más partos de los debidos, entre otros motivos, para acomodar agendas en hospitales y facilitar la programación. Sin embargo, en este caso, si sólo fuera por este motivo ¿tantas molestias se iba a tomar el ginecólogo, sabiendo las consecuencias que podía tener una decisión incorrecta?

Personalmente me cuesta creerlo. Quizás porque soy jurista, sigo creyendo en la tan deteriorada presunción de inocencia y en el estado de Derecho, y por ello sólo se me ocurre pensar que si dos profesionales diferentes, ginecólogo y juez, tomaron esa decisión, fue porque era lo mejor para el menor, y que, por lo tanto, la decisión estaba justificada tanto legal como médicamente.

¿Qué habría ocurrido si el juez no toma la decisión y el bebé sufre daños irreversibles? Obviamente el ginecólogo se enfrentaría a una demanda por negligencia profesional, y por más que la familia y el menor fueran indemnizados, hay cosas que el dinero no reparará nunca.

Los jueces no sólo toman decisiones en favor de los menores cuando están dentro del vientre materno, mayoritariamente lo hacen cuando está fuera y es fundamental que sea así. En este caso la diferencia es que obviamente, la decisión repercute también en la madre, pero si médicamente es lo mejor para ambos, y los beneficios superan con creces los riesgos, la decisión legal es acertada.

No es este el foro para analizar las injusticias y discriminaciones que las mujeres hemos soportado históricamente, pero en este caso creo que no se trata de un ataque a la mujer y, por extensión, a su autonomía como paciente. Se está desviando la atención hacia este punto obviando que en este caso hay un elemento adicional y esencial: la existencia de un menor o no nacido, y la necesidad de que alguien vele por sus derechos, cuando los que deben hacerlo, no saben, no pueden, o no quieren hacerlo.

LA VALORACION DE LAS CLÍNICAS DENTALES

El gran incremento de profesionales de la odontología está provocando importantes cambios en el escenario profesional y empresarial de esta actividad.

La continua llegada de profesionales a esta rama sanitaria ha provocado, por una parte, un incremento de la figura de los dentistas autónomos que colaboran en distintas clínicas y, por otra parte, la insatisfacción de no encontrar un modelo profesional que colme sus expectativas profesionales o económicas, está lanzando a estos profesionales a intentar la aventura de "montar su propia clínica".

Esta posibilidad de ser titular de tu propia clínica, se viene haciendo tradicionalmente o bien mediante la formula de comenzar de cero y buscar el local adecuado, realizar todas las inversiones en equipos, obras y licencias o bien buscar "atajos", tratando de encontrar, en el mercado, la clínica chollo que se vende a buen precio por "lógicas razones del vendedor" y que, el nuevo adquirente deberá saber rentabilizar.

En otro artículo ya escribí sobre esta fórmula de adquisición, la de la compraventa pura y dura de una clínica; es decir, la de yo te entrego el dinero pactado y tu me das la propiedad de este negocio y, a partir de ese día, el nuevo propietario comienza a dirigir según su leal saber y entender. Una fórmula, ésta, que me parece inadecuada y con muchos riesgos, por lo que soy más partidario de buscar una formula de incorporación progresiva que permita, tanto a comprador como vendedor, sacar el máximo valor y seguridad de esa transacción.

Las ventas de clínicas dentales van a ser un denominador común en los próximos años y en cualquier momento podemos vernos afectados, bien por la opción de comprar o por la de vender; por ello, debemos hacer un ejercicio de gestión fundamental: VALORAR CUÁNTO VALE NUESTRA CLINICA.

¿Por qué debemos hacer una valoración?  Conocer cuanto vale tu negocio es fundamental, desde luego si se va a vender, pero independientemente de ello es un dato básico para la gestión y la toma de decisiones diarias y de inversión, aunque no tengas intención de venderlo.

¿Cuándo debe hacerse la valoración? En conexión con la respuesta anterior, deberíamos realizar una valoración todos los años, al acabar el ejercicio. Ese dato nos permitirá comprobar la evolución de la clínica, si se está produciendo un incremento en su valor y si las decisiones directivas que se han adoptado han sido las adecuadas.

¿Qué tenemos que valorar? En este apartado hay que ser muy objetivos y de inicio hay que buscar exclusivamente el autentico valor de la clínica; un valor al que posteriormente, en caso de venta, se le podrá incrementar determinadas valoraciones relacionadas con la visión o posibilidades la clínica, trayectoria, ventajas competitivas, etc... factores, estos que determinarán el precio de venta, en su caso.

Nos falta por explicar ¿Cómo valorar una clínica dental? Las clínicas dentales, aunque tengan ciertas especialidades,  deben valorarse , como cualquier otro negocio, todos tienen sus pequeñas especialidades y todos están marcados por circunstancias propias, pero todos ellos son susceptibles de valoración.

Existen diversos modelos en el mercado de valoración, por ejemplo a través del descuento de los flujos de caja, que permite estimar la capacidad de la clínica de generar beneficios a los largo de los próximos ejercicios. Otros es tener en cuenta el ebitda (ingresos de la actividad, antes de intereses, impuestos y amortizaciones) y multiplicarlo por una cifra fija,(numero de años aproximados para recuperar la inversión); este método suele generar discusiones por la dificultad que supone elegir ese coeficiente.

Personalmente, por mi experiencia en este sector, creo que el mejor método se aproximaría al que denominan "valoración por elementos". Es muy detallado y complejo pero aporta datos más reales. En este método, se hace un inventario de los activos y elementos existentes en la clínica y se valoran, no por su valor pendiente de amortizar, sino por el valor de su sustitución a precios de mercado. Igualmente se incorporan los costes de otros derechos como las licencias administrativas, obras, etc.. y se resta las deudas existentes. A partir de ese valor, entran en juego otros elementos como la "calidad de las fichas de los pacientes"; y es que de nada sirve decir que es una clínica que cuenta con 3.000 fichas si estás no han tenido movimiento alguno en los dos últimos años.

Por último, debe hacerse una valoración del tipo de tratamientos realizados y las rentabilidad de los mismos.

Como vemos un trabajo arduo pero muy revelador sobre el valor de nuestra clínica.

Así pues, como conclusiones, podemos fijar que es necesario hacer esa valoración y que sería conveniente hacerla anualmente,  si a nuestra profesionalidad sanitaria le queremos dotar de una profesionalidad en la gestión.

 

El suicidio médicamente asistido y el consentimiento informado

La mayoría de los países de nuestro entorno cultural incluyen en sus Códigos Penales el delito del auxilio al suicidio; concretamente en España, podría encuadrarse en el artículo 143.2  del Código Penal:

“Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de otra persona”

Argumentos tan dispares como los de carácter ético o religioso, tales como  “la vida es un derecho inviolable, sobre el que nadie, -ni siquiera uno mismo-, puede disponer”, u otros, -de carácter más economicista-, como que “su aprobación supondría un desinterés en el estudio e inversión en cuidados paliativos y en tratamientos para el dolor”, o que “dejar de sancionar esa conducta podría provocar que en determinados casos se influyera, a una persona, al suicidio para así acceder antes a una herencia”, son algunos de los, muchos, utilizados para oponerse a la legalización del auxilio al suicidio.

Con este debate abierto, el científico Stephen Hawking declaraba que “estaría dispuesto a considerar el “suicidio asistido” si se agravase su enfermedad, hasta el punto de hacer su vida insoportable o de hacérsela a quienes le rodean”.

El físico de Cambridge se apuntó al debate sobre el suicidio asistido en el 2013 con una de sus frases para la posteridad -"Si no permitimos que los animales sufran, ¿por qué lo permitimos con los humanos?"

Recientemente, el Tribunal Supremo de Canadá decidía derogar la prohibición existente en su país, del suicidio médicamente asistido; lo cual abre la puerta a esta práctica en el caso de adultos, con capacidad de consentir y que sufran una enfermedad grave e incurable, que le cause un sufrimiento permanente e intolerable.

En su sentencia el Tribunal señala, que “la naturaleza del sufrimiento puede ser tanto física como psicológica y no es preciso que la enfermedad sea terminal”. Con lo que esta práctica puede verse extendida a situaciones, hasta el momento no exploradas.

¿Será posible encontrar un consenso en las comunidades médicas y jurídicas, sobre el derecho del auxilio al suicidio? Va a ser difícil. Transcurrirán años, seguramente décadas pero, creo, que terminará aceptándose en la mayoría de los países de nuestro entorno.

Objetivamente si se prohíbe ayudar a morir, a alguien que sufre una enfermedad grave, terminal o irreversible, se le está condenado a una vida de sufrimiento intolerable. Además le estamos privando del derecho a la igualdad a aquellas personas discapacitadas que no pueden acabar con su vida por sí mismas.

Por otra parte, es evidente, que si se abre esa puerta, deberemos dotarnos de instrumentos fiables que aseguren que se dan las circunstancias objetivas para aprobar un auxilio al suicidio. Un instrumento que puede obtenerse si conjugamos algunos de los instrumentos actuales: el derecho a la información del paciente, el consentimiento clínico informado, el testamento vital o instrucciones previas; con todo ello y lo que representan podría obtenerse un Consentimiento Informado específico para las decisiones en el final de la vida, en el que los facultativos (médicos, psicólogos y otros especialistas…) podrán evaluar la competencia y voluntariedad del paciente al adoptar esta decisión y que permita detectar la coacción e influencias indebidas.

Y es que… “tener vivo a alguien contra su voluntad es la mayor indignidad posible".

José Luis Gómez G.

La salud de nuestros hijos

¿Hasta qué punto estamos los padres capacitados legal o moralmente para tomar decisiones sobre la salud de nuestros hijos?

Me surgió esta duda cuando la pediatra de mi hija me preguntaba si quería ponerle  aquellas vacunas que no eran obligatorias. Desconozco si el día de mañana mi hija será una defensora de la medicina alternativa y me recriminará su vacunación, pero yo de momento, me siento más tranquila vacunándola de todo lo que se pueda. Por si acaso.

Evidentemente cuando los hijos son menores, no queda más remedio que los padres tomemos decisiones en su nombre, acertadas o no, pero en materia de salud hay supuestos muy delicados, pues precisamente una de las complejidades del derecho sanitario es la continua colisión entre diferentes derechos, a la vida, a la intimidad, a la libertad religiosa, a la información, al secreto profesional, etc.

Sobre la toma de decisiones en materia de salud de los hijos, especialmente complicado fue el tema que tuvo que abordar el Tribunal Supremo (y después el Tribunal Constitucional) en relación al fallecimiento de un menor por negarse lo padres a autorizar una transfusión de sangre por ser Testigos de Jehová.

En este caso la colisión de derechos era máxima: ”la vida frente a la libertad de conciencia y religión”. La dificultad para tomar una decisión desde el punto de vista legal fue tan complicada y tenía tantas connotaciones, que si bien el Tribunal Supremo condenó a los padres por homicidio imprudente, el Tribunal Constitucional los absolvió, al darle mayor importancia al derecho fundamental a la libertad religiosa.

Podría decir que entiendo el conflicto moral al que se tuvieron que enfrentar los padres y que hay que respetar el derecho fundamental a la libertad religiosa, pero como madre y jurista solo puedo estar de acuerdo con el Tribunal Supremo. Creo que los padres son autores de un delito de homicidio y no comparto la tesis del Tribunal Constitucional de la prevalencia de la libertad religiosa sobre la vida.

El hospital que atendió al menor solicitó autorización judicial para la transfusión ya que no existía tratamiento alternativo, y fue concedida por el juez, pero el menor, que entonces tenía 13 años y profesaba la misma religión, reaccionó de forma tan violenta que no fue posible realizarla. Los padres se negaron a convencerle, y tras visitar otros hospitales, finalmente otro juez acordó la transfusión, sin embargo, esta se realizó cuando ya era tarde.

El consentimiento de la transfusión le correspondía a los padres, ya que aunque el menor fuera un “menor maduro” según se denomina en materia sanitaria, su opinión se tiene en cuenta, pero la decisión correspondía a sus padres, que ni autorizaron, ni quisieron convencer a su hijo cuando la transfusión aún le podía salvar.

Me parecen legítimas las creencias religiosas de los padres, pero cuando estas pueden tener consecuencias tan drásticas como la muerte de un hijo, son los poderes públicos los que tienen que defender los derechos de ese menor, y velar por su integridad, adoptando las medidas necesarias para salvar su vida, sobre todo cuando, como en este caso, era posible salvarle.

Me resulta extraño que en un país donde la eutanasia es un delito, sin embargo permitir que un menor muera por convicciones religiosas no suponga ninguna pena o sanción legal. Cuanto menos resulta contradictorio.

El derecho a la vida, y más cuando se trata de un menor, debería estar por encima de cualquier otro derecho, de la índole que sea, y si las decisiones judiciales o administrativas llegaron tarde, o fueron insuficientes, para salvar la vida del menor, creo que es un fracaso de nuestro estado de derecho, más que de la decisión de los propios padres.

Almudena Rodríguez

GMDelyser Abogados

almudenarodriguez@gmdelyser.com